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1、刷卡機結算后怎么查詢

刷卡機結算后怎么查詢

醫保DRG付費，科學分組是前提，精確付費是保障。為了更準確分組和付費，國家醫保局推出醫保結算清單作為DRG付費的主要依據。因此醫保結算清單填寫是否規范、準確，會直接影響病例入組，與醫院經濟效益息息相關。

本文將以A縣DRG醫保結算清單上報為例，帶大家了解“醫保結算清單”填寫方式。

A縣醫保結算清單數據獲取模式

A縣開展住院服務的定點醫療機構有59家，除中醫、精神疾病和康復類專科外，符合DRG付費條件的50家醫療機構，已全部實行DRG付費。

A縣DRG付費醫院醫保結算清單數據獲取模式主要有兩種。第一種為“采集式”，由病案部門主導，結算清單采用“只采不填”的方式，即從醫院電子病歷系統、HIS系統、財務系統等直接采集，病案部門負責審核。第二種為“填報式”，由臨床科室主導，醫生填寫病案首頁和醫保結算清單，病案室負責審核管理。

“采集式”醫保結算清單

A縣鄉鎮及社會辦定點醫療機構醫保結算清單數據全部來自病案首頁，醫院HIS系統看不到醫保結算清單，直接上傳數據后生成結算清單。這種模式以醫療為基礎，臨床醫生只需填寫病案首頁，既減少了醫生工作量，又避免了人為因素干擾，同時能夠有效避免診斷和手術操作的缺填漏報。但“采集式”模式以病案為主導，在實際操作過程中，醫生有著“從始至終選擇同一疾病為主要診斷”的病案書寫習慣，以及“應填盡填”的臨床思維，因此直接從病案首頁采集而來的結算清單可能不符合結算清單填寫規范，導致入組錯誤、病例歧異或高編。醫院醫保部門上傳之前無法查看醫保結算清單，不能完成對結算清單主要診斷、手術及操作及費用關聯的審核監督。醫保局反饋問題清單環節中，醫院只能對實際付費后反饋的清單問題進行排查整改，工作相對滯后。

“填報式”醫保結算清單

臨床醫生是結算清單填報“第一責任人”，在不影響醫療行為的前提下，賦予臨床醫生“據實填寫、修改醫保結算清單”的權限，HIS系統對醫生開放填報頁面，由醫生按照要求進行填報。醫保辦、病案室、信息科等履行監督管理職能，同時對清單質控結果進行跟蹤，確保清單上傳質量。這種模式有效提高了清單數據質量，也更接近于臨床真實消耗。但是，臨床醫生填報醫保結算清單，可能會為了獲得更高支付標準，選擇權重較高的診斷作為主診入組，出現主觀“高編高靠”。

清單填寫建議

（一）編碼要準

依照醫保結算清單填寫規范填報疾病診斷和手術操作信息，是獲得合理的DRG分組的前提。無論“采集式”還是“填報式”模式，都存在病組高編高套風險。醫院應充分發揮院內DRG管理系統作用，將電子病歷、費用明細與醫保結算清單“智慧”關聯。通過費用分析，剔除無資源消耗相關診斷，鑒別正確主要診斷，合理入組，避免高編。同時，在費用基礎上，結合電子病歷，對疑似漏報項目進行預警，規避低編損失。保證結算單更接近臨床過程和實際資源消耗，以提高醫保基金使用效率。

（二）審核要嚴

醫保結算清單是醫保經辦部門結算醫保費用的關鍵，也是醫保行政部門進行DRG監管的重要依據。醫療機構加強審核力度，聯合醫務部、病案室、醫保辦、信息科加強專項審核和監管，定期抽取DRG付費病案，按照清單填報要求、疾病治療原則和臨床路徑管理要求，重點審核歧異病例、低權重病例、極值病例等異常病例，指導臨床質控分析，督促整改，以提高醫保結算清單質量。

（三）責任要清

在結算清單填報過程中，臨床醫生、醫保部門、病案部門三者缺一不可。臨床醫生必須規范患者疾病診斷的選擇，確保準確完整上報；病案部門進行質量監管，既要保證結算清單無缺填漏報，又要保證填報客觀真實；醫保部門應承擔培訓和監管主體責任，確保醫生掌握規范并填報合理，保障清單上傳質量。

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